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Tres documentos de política pública… para comenzar a hablar de #SaludMental

¿Cómo miramos desde nuestras políticas a la salud mental? En México, a juzgar por un diagnóstico que impulsó la OMS en 2011 y por el Plan Nacional de Desarrollo, como atención a los casos que requieren internamiento psiquiátrico. ¿Es suficiente esta mirada médico-psiquiátrica? ¿Qué pasa con atender (y promover) la salud mental como un asunto de bienestar personal y social, como un fin común?




Salud mental como
bienestar personal y social: OMS 2004


promsaludmentaloms2004

Promoción de la salud mental. Conceptos, evidencia emergente, práctica

“Describe el concepto de la salud mental y su promoción. Intenta alcanzar un nivel de consenso sobre las características comunes de la salud mental así como en las variaciones que existen entre las diferentes culturas. El Informe también coloca la promoción de la salud mental dentro del contexto más amplio de promoción de la salud y salud pública”

2004, Organización Mundial de la Salud, Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias en colaboración con la Fundación Victorian para la Promoción de la Salud (VicHealth) y la Universidad de Melbourne


La única traducción en internet que he encontrado es un PDF con errores de traducción –entre ellos destaca el crédito en el prólogo– y con texto codificado que no se puede copiar para pegar. Aquí el original en inglés: Promoting mental health. Concepts, Emerging Evidence, Practice. A continuación algunos fragmentos con traducción corregida por Ricardo Sala, tomados de la ficha bibliográfica correspondiente en Drogas México: Promoción de la Salud Mental:

Parte III: Política y práctica

Esta sección considera la forma de avanzar en la elaboración de marcos generales para políticas en los sectores gubernamentales y comerciales pertinentes, y en generar cambios sostenibles en las comunidades locales.

La salud mental es asunto de todos

[…]

Las actividades para la promoción de la salud mental pueden ser incorporadas funcionalmente en la promoción de la salud, aunque la intencionalidad requiere mantenerse diferenciada. Teniendo en mente la íntima conexión entre salud física y mental, muchas de las intervenciones diseñadas para mejorar la salud mental también promoverán la salud física y viceversa. La salud y la salud mental son afectadas por las políticas de sectores no relacionados con la salud y por una gama de intervenciones comunitarias.

Las acciones que promueven la salud mental a menudo tienen, como un importante resultado, la prevención de los trastornos mentales. La evidencia indica que la promoción de la salud mental también es efectiva para prevenir una gama completa de padecimientos y riesgos que se relacionan con la conducta. Esto puede ayudar, por ejemplo, en la prevención del hábito de fumar y del sexo no seguro, y por lo tanto, del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o el embarazo entre adolescentes. Estos no son trastornos mentales. En efecto, el potencial de la promoción de la salud mental para prevenir trastornos mentales es más bien bajo en comparación con el aporte potencial a la prevención de las conductas antisociales y que perjudican a la salud (Orley & Weisen 1998).

Promoción de la salud mental: un importante componente de la política de salud mental

La promoción de la salud mental necesita ser integrada como parte de las políticas con el fin de proporcionarle el estatus y la dirección estratégica necesarias para su implementación exitosa. La política de salud mental es un conjunto organizado de valores, principios y objetivos para mejorar la salud mental y reducir la carga de los trastornos mentales en una población. Cuando está bien formulada, la política de salud mental identifica y facilita acuerdos de acción entre las diferentes partes interesadas, asignando roles y responsabilidades definidas. Si la política de salud mental se elabora como parte de la política social más amplia (en lugar de como una política por sí misma o subsumida dentro de la política de salud general), es muy probable que el énfasis en la promoción de la salud mental sea más significativo. Existen más oportunidades para comprometer a una variedad de partes interesadas y representando a diferentes sectores, en la elaboración e implementación de la política.


MENSAJES CLAVE

Sin salud mental no hay salud

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define salud como:

…un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia (OMS 2001, p. 1).

La salud mental es definitivamente una parte integral de esta definición. Las metas y tradiciones de la salud pública y promoción de la salud se pueden aplicar con igual beneficio al campo de la salud mental y a los campos de la salud cardiaca, enfermedades infecciosas y control del tabaco.

La salud mental es más que la ausencia de enfermedad mental: es vital para los individuos, familias y sociedades

La OMS describe la salud mental como:

…un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar productiva y fructíferamente y es capaz de hacer una contribución a su comunidad (OMS 2001a, p. 1).

En este sentido positivo, la salud mental es la base para el bienestar y funcionamiento efectivo de un individuo y una comunidad. Este concepto medular de salud mental es consistente con su interpretación amplia y variada en las diferentes culturas.

La salud mental está determinada por factores socioeconómicos y ambientales

La salud mental y las enfermedades mentales están determinadas por muchos factores de interacción social, psicológica y biológica, de la misma forma en que lo están la salud y la enfermedad en general. La evidencia más clara de esto se relaciona con el riesgo de las enfermedades mentales, las cuales, en el mundo desarrollado y en vías de desarrollo está asociado con indicadores de pobreza, incluyendo bajos niveles de educación y, en algunos estudios, con malas condiciones habitacionales y bajo ingreso. La mayor vulnerabilidad que tienen las personas en desventaja, en cada comunidad, a las enfermedades mentales, se puede explicar mediante factores tales como la experiencia de vivir en inseguridad y desesperanza, el rápido cambio social y los riesgos de violencia y problemas de salud física.

La salud mental está vinculada a la conducta

Los problemas mentales, sociales y de conducta pueden interactuar en forma tal que intensifican sus efectos sobre la conducta y el bienestar. El abuso de sustancias, la violencia y los abusos de mujeres y niños por una parte, y los problemas de salud tales como enfermedad cardiaca, depresión y ansiedad por la otra, tienen mayor prevalencia y son más difíciles de afrontar cuando existen condiciones de altos niveles de desempleo, bajo ingreso, educación limitada, condiciones estresantes de trabajo, discriminación de genero, estilo de vida no saludable y violaciones a los derechos humanos.

Las intervenciones efectivas de salud pública pueden mejorar la salud mental

El mejoramiento de la salud cardiaca en varios países ha estado mas relacionado con la atención a las políticas relativas al ambiente, el tabaco y la nutrición que con medicinas o técnicas de tratamiento especificas. Los efectos adversos que tienen las cambiantes condiciones ambientales sobre la salud cardiaca se han reducido en diferentes grados gracias a acciones en múltiples niveles. Igualmente, los estudios han demostrado que las políticas y prácticas no saludables pueden afectar la salud mental, por ejemplo en vivienda, educación y atención infantil. Esto acentúa la necesidad de evaluar la efectividad de las intervenciones de políticas y prácticas en diversas áreas de la salud y no relacionadas con la salud. A pesar de existir incertidumbres y diferencias en la evidencia, conocemos lo suficiente acerca de los vínculos entre experiencia social y salud mental para saber que urge la aplicación y evaluación de intervenciones de políticas y prácticas localmente apropiadas para promover la salud mental.

La acción colectiva depende por igual de los valores compartidos como de la calidad de la evidencia científica

En algunas comunidades, las prácticas y formas tradicionales de vida contribuyen a mantener la salud mental, aun cuando esta no fuese la intención explícita de las mismas. En otras comunidades, las personas necesitan estar convencidas de que es factible y vale la pena hacer un esfuerzo para mejorar la salud mental.

Un ambiente que respete y proteja los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales básicos es fundamental para la promoción de la salud mental

Si no se cuenta con la seguridad y la libertad que proporcionan estos derechos, es muy difícil mantener un alto nivel de salud mental.





Salud mental como
atención al internamiento psiquiátrico:
México 2011 y 2013


informesaludmental2011Informe sobre el sistema de salud mental en México

Informe de la evaluación del sistema de salud mental en México utilizando el Instrumento de Evaluación para Sistemas de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (IESM-OMS)

2011, Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, y Secretaría de Salud

Del total del presupuesto asignado a la salud, solamente el 2% es orientado a la salud mental; de este monto, se destina el 80% a la operación de los hospitales psiquiátricos; dadas estas condiciones, las acciones enfocadas al trabajo comunitario se ven reducidas.

El eje de la atención de la salud mental es el tercer nivel, ejemplo de ello es que existen 46 hospitales psiquiátricos frente a 13 unidades de internamiento psiquiátrico en hospitales generales y 8 establecimientos residenciales. Aunado a lo anterior, el acceso se ve limitado por barreras geográficas, ya que la mayoría de estos servicios se ubican en las grandes metrópolis o cercanas a ellas.

Se cuenta con 544 establecimientos de salud mental ambulatorios que ofrecen atención a 310 usuarios por cada 100,000 habitantes en contraste con los hospitales psiquiátricos que atienden a 47 usuarios por cada 100,000. La mayoría de los pacientes son adultos; la población de niños y adolescentes asciende a 27% en unidades ambulatorias y a 6% en hospitales psiquiátricos. Estas cifras resultan preocupantes si consideramos que la edad de inicio de la mayoría de los trastornos psiquiátricos se encuentra en las primeras décadas de la vida; tal como lo reportó la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica, en la cual, se señala que el 50% de los trastornos mentales inician antes de los 21 años de edad (Medina-Mora y cols; 2003; 2005). De acuerdo con otros estudios, 24.7% de los adolescentes se encuentran afectados por uno o más problemas de salud mental. Los trastornos más recurrentes entre adolescentes son problemas de aprendizaje, retraso mental, trastornos de ansiedad y por déficit de atención, depresión y uso de sustancias, así como intentos de suicidio (Benjet y cols; 2009).

Los resultados también demuestran que aproximadamente el 50% de los pacientes, que reciben atención, se atienden en servicios hospitalarios.


prognalsaludmental2013Programa de Acción Específico – Salud Mental 2013-2018

El PAE 2013-2018 está sustentado en el Modelo Miguel Hidalgo de Atención en Salud Mental, y sirve de punto de partida para formular, ejecutar y en su caso consolidar la aplicación de dicho modelo en el país, como Plan Nacional de Salud Mental.




La salud mental en México: ¿TABÚ?

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Protective factors for physical and mental health

Here is a list of protective factors for Health, understood comprehensively as integrating both physical and mental health. Some are fundamental for physical health, but ALL are fundamental for mental health (including of course emotional health). Colored violet, protective factors for both physical and mental health; colored blue, mainly mental health protective factors:

  • Good habits (physical & mental health):
    • good nutrition
    • physical activity
    • good rest
    • hygiene
    • control or lack of alcohol & tobacco, other substances…
    • getting health & medical attention / treatment
    • social interaction
  • Availability of basic goods & services — access to “commonwealth”
    • General health (physical & mental):
      • Access to…
        • air quality
        • water availability and quality
        • nutritious diet
        • rest, housing
        • public safety
        • medical attention (general health)
        • dental, obstetric, other specialized medical attention
      • Controlled access to…
        • accident risks, natural phenomena risks, toxic environments, transmitted diseases… (civil protection)
        • weapons
        • substances and other potential sources of compulsive behaviours
    • Mental health:
      • Personal / Professional development: access to…
        • education
        • knowledge
        • occupation
        • trade
      • Environment: access to…
        • public spaces
        • ecology
        • justice
        • aesthetic experience and expression
      • specialized attention: access to…
        • psychological attention
        • psychiatric attention
        • mental health knowledge, literature, practices…

 

May such a list serve as a starting guide to explore & identify risk factors in specific individuals or populations. Do your own version of risk & protective factors! Where would you place “healthy sex”, for example? This list is inspired by Promoting Mental Health, WHO 2004

~Ricardo Sala, drug policy and mobility policy activist, Mexico City, August 2016

 

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Factores de mayor riesgo que cannabis

FactoresRiesgoB

A continuación una lista de doce factores de riesgo que implican un riesgo mayor para la salud que el consumo de #cannabis. Hay más #FactoresDeRiesgo, y la lista podría variar. El punto es llamar la atención a este concepto, a su utilidad, y a considerar el uso de drogas como un factor de riesgo, mejor que como un mal en sí. Factores de riesgo son aquellos cuya presencia aumenta la posibilidad de daños a la salud e integridad de la persona o población. Para esta versión intercambié de lugar Tabaco y Salud mental. La falta de atención a la salud mental en México me parece un factor de riesgo urgente.

Más información sobre factores de riesgo y factores de protección asociados al uso de drogas, en esta guía patrocinada por el Gobierno español (Plan Nacional sobre Drogas, 2013): Guía metodológica para la implementación de una intervención preventiva selectiva e indicada

12 factores de mayor riesgo
que usar cannabis

12.- La falta de acceso a la justicia

11.- El contacto con los mercados negros

10.- La exclusión económica

9.- La exclusión escolar y educativa

8.- Fumar tabaco

7.- La exclusión comunitaria

6.- La exclusión familiar

5.- La falta de condición física (y espacios públicos para practicar)

4.- La mala nutrición

3.- La falta de acceso a atención para la salud mental

2.- Beber alcohol

1.- La criminalización de la juventud.

#FactoresDeMayorRiesgoQueCannabis

Otros hashtags: #FactoresDeRiesgo #Cannabis #Marihuana #FactoresDeProtección #TocaRegular

en rojo = factores de riesgo
en azul =
términos que implican factores de protección faltantes o excluidos

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La iniciativa para prevenir riesgos y daños por uso de sustancias

 

La Iniciativa en materia de prevención de riesgos y daños ante el uso de sustancias psicoactivas, presentada por la Senadora Martha Tagle (independiente) y turnada el 26 de abril “a las Comisiones Unidas de Salud; de Justicia; y de Estudios Legislativos, Segunda”, propone terminología actualizada para abordar los usos, los usos nocivos o problemáticos, y la dependencia de/a drogas; una terminología centrada no en el uso de drogas como un tema moral y estigmatizante, sino en la identificación y atención de riesgos y daños con base en evidencia.

Entre otras modificaciones a la Ley General de Salud, propone que en el artículo 192 bis se tipifiquen conductas y circunstancias, en lugar de personas, para evitar la discriminación y la estigmatización, y para facilitar entre las partes involucradas el acuerdo de los objetivos a alcanzar con la atención brindada. Estos nuevos términos distinguen el uso problemático o nocivo, de la dependencia. Médicamente, una dependencia es una condición del organismo no necesariamente negativa (DSM-5). Además, puede haber uso problemático o nocivo sin que haya dependencia.

El término “Detección temprana” es ampliado en su definición, para incluir la atención a una multiplicidad de factores de riesgo, tales como la exclusión social o la presencia previa de padecimientos en salud mental, y no solamente el uso o probable uso de drogas.

Otras modificaciones a la Ley General de Salud, y la modificación al artículo 199 del Código Penal Federal, plantean que el objeto de atención en términos de salud y también judiciales, no es la dependencia, sino el uso nocivo o problemático que se puede suscitar con o sin dependencia.

senado.gob.mx: Iniciativa en materia de prevención de riesgos y daños ante el uso de sustancias psicoactivas

VIDEO: Senadora Martha Tagle ante el pleno del senado: En materia de justicia terapéutica, es necesario evaluar efectividad de estas medidas

Boletín de prensa: El consumo de sustancias psicoactivas no debe formar parte del catálogo de medidas penales: Martha Tagle

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DSM-5: Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos

[DSM-5: Substance-Related and Addictive Disorders (2013)
Traducción de Ricardo Sala]

En la quinta edición del Manual de diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM-5, 2013) el capítulo revisado de “Trastornos adictivos y relacionados con sustancias” incluye cambios sustanciales a los trastornos ahí agrupados además de cambios a los criterios de algunas condiciones.

Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos

El Substance use disorder en el DSM-5 combina las categorías abuso y dependencia en un trastorno único medido en un continuo que va de leve a severo. Cada sustancia específica (excepto la cafeína, que no puede diagnosticarse como trastorno de uso de sustancias) es atendida como un trastorno separado (por ejemplo trastorno por uso de alcohol, trastorno por uso de estimulantes, etc.), pero casi todas las sustancias se diagnostican con base en los mismos criterios generales. En este trastorno abarcador, los criterios no solo se han combinado, también se han fortalecido. Mientras que el diagnóstico por abuso de sustancias antes requería solo de un síntoma, el trastorno leve por uso de sustancias requiere de entre dos y tres síntomas de una lista de once. “Drug craving” se añade a la lista, y “problemas con las fuerzas de la ley” se ha eliminado debido a consideraciones culturales que hacen difícil la aplicación internacional de los criterios.

En el DSM-IV la distinción entre abuso y dependencia se basaba en el concepto de abuso como una fase leve o temprana, y dependencia como la manifestación más severa. En la práctica, los criterios para abuso eran en ocasiones bastante severos. El trastorno por uso de drogas revisado, un diagnóstico único, corresponderá mejor con los síntomas que experimentan los pacientes.

Adicionalmente, el diagnóstico de dependencia causa mucha confusión. La mayoría de las personas asocian dependencia con “adicción” siendo que la dependencia puede ser de hecho una respuesta natural del cuerpo a una sustancia.

Trastornos adictivos

[…leer más en la fuente original, en inglés]

DSM is the manual used by clinicians and researchers to diagnose and classify mental disorders. The American Psychiatric Association (APA) will publish DSM-5 in 2013, culminating a 14-year revision process. For more information, go to www.DSM5.org . APA is a national medical specialty society whose more than 36,000 physician members specialize in the diagnosis, treatment, prevention and research of mental illnesses, including substance use disorders. Visit the APA at http://www.psychiatry.org and http://www.healthyminds.org . For more information, please contact Eve Herold at 703-907-8640 or press@psych.org. © 2013 American Psychiatric Association


Once criterios en el DSM-5 para el diagnóstico de trastornos relacionados con uso de sustancias:

The Diagnostic Criteria For Substance Use Disorders (AMHC)


 

Fuentes y otros enlaces útiles:

DSM-5: Substance-Related and Addictive Disorders (American Psychiatric Association, ASA)

Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos (American Psychiatric Association, ASA)

DSM-5. Substance-Related and Addictive Disorders. Excerpt (American Psychiatric Association, ASA)

DSM-5. Substance-Related and Addictive Disorders. Bibliografía. (American Psychiatric Association, ASA)

DSM-5 Criteria for Substance Use Disorders: Recommendations and Rationale (The American Journal of Psychiatry)

The Science of Drug Abuse and Addiction: The Basics (National Institute on Drug Abuse, NIDA)

Commentary: DSM-5: New Addiction Terminology, Same Disease (Partnership for Drug-Free Kids)

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Salud mental y políticas de drogas

MariaSabinaNicoRosenfeldTomaremos en serio a la salud mental como tema de política pública el día en que dejemos de insultarnos con el término “enfermo mental”. El día en que aceptemos, con humildad, que la ausencia de salud mental ocurre o ha ocurrido a todos. Y que, por lo tanto, la salud mental amerita la atención y colaboración de todos.

Tal vez lo que haga falta construir, antes que (o junto con) una política del uso de drogas, sea una de salud mental. Una política que aborde a la salud mental como un bien público a procurar y atender.

Tal vez nuestro continuo concebir y condenar a las drogas como un mal en sí, nos ha distraído respecto al bien a tutelar. Y tal vez la mejor forma de hacer política de drogas sea desde la procuración de la salud mental: de entornos saludables, de acceso a servicios de detección, prevención, atención…

Ordeno aquí algunos apuntes al respecto, basados en ideas compartidas entre especialistas en el tema de políticas sobre drogas.

1. Las personas usan drogas para atender su salud mental. Se recurre a los efectos de una sustancia psicoactiva u otra, con la intención de resolver una situación –grave o no– de salud mental. La situación puede ser un problema preexistente al uso, o derivado o agravado por el uso. O puede ser tan mundana como en estos ejemplos: recurrir a un café como estimulante para trabajar; recurrir al alcohol moderado en una fiesta para procurarse alegría y bienestar en familia o entre amistades.

2. Las personas con mayores problemas preexistentes de salud mental, son más propensas a experimentar con drogas como una forma de automedicación. Son también más propensas a padecer de consumos compulsivos y usos problemáticos.

3. Por lo tanto, si se atienden los problemas de salud mental antes de que aparezca el uso de drogas, los riesgos de abuso disminuyen. Esta prevención antes de las drogas, ¿es política de drogas, o política de “promoción de la salud mental”?

4. El uso social y otros usos recreativos, en considerables ocasiones brindan beneficios a la salud mental, aunque no estén exentos de riesgos. Negar estos beneficios, es negar la realidad misma de las sustancias psicoactivas y negarse la posibilidad de atenderla en forma integral.

5. Muchas sustancias psicoactivas –desde las benzodiacepinas hasta los alucinógenos, pasando por el MDMA– son aprovechables como facilitadoras en contextos terapéuticos de éxito comprobado en la atención a problemas de salud mental.

6. Hablar de salud mental es hablar de un objetivo deseable en términos positivos. Las políticas públicas pueden estar en contra de las drogas, en contra de las adicciones, en contra de los riesgos y daños, incluso en contra de la guerra contra las drogas. Pero ¿a favor de qué?

7. La salud mental, como la reducción de daños y la construcción de paz, se procura en colectividad. No solo mediante políticas públicas: mediante cultura.

Los órganos internacionales y las instancias del gobierno mexicano ya destacan en sus discursos la importancia de la “promoción de la salud mental“. Esto no se reduce a atender los casos más graves tales como esquizofrenia o bipolaridad. Un alto porcentaje de la población padece de ansiedad y depresión.

A final de cuentas, las personas usan drogas en un intento por empoderar su salud mental. Se experimenta las primeras veces para ampliar el mundo de experiencias. No necesariamente todos vamos a hacerlo con drogas, pero todos buscamos ampliar nuestro mundo de experiencias en algún sentido, como parte de nuestro apetito innato por crecer y desarrollarnos. La salud mental así lo exige. Las experiencias con sustancias psicoactivas han sido, son y seguirán siendo un campo más para el desarrollo y la ampliación de las capacidades humanas.

[Imagen: María Sabina, por Nico Rosenfeld, en Pijama Surf]

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Los Top 10 errores en cambio de comportamiento

Esta información pretende ser útil para quienes están (estamos) hartos de intentar cambiar sus comportamientos. Hm, esto debe aplicar también para #UsoDeDrogas. Cortesía de Stanford University’s Persuasive Tech Lab, lo cual suena serio. Mi traducción más abajo.

#1 Confiar en la fuerza de voluntad para un cambio a largo plazo. (Imagina que la fueza de voluntad no existe. Ése es el paso 1 para un mejor futuro.)

#2 Intentar saltos grandes en lugar de pasos bebés. (Busca pequeños éxitos –uno después de otro.)

#3 Ignorar cómo el entorno moldea los comportamientos. (Cambia tu contexto y cambiarás tu vida.)
#4 Intentar detener comportamientos viejos en lugar de crear nuevos. (Enfócate en la acción, no en la evasión.)
#5 Culpar de los fracasos a la falta de motivación. (Solución: procura que el comportamiento sea más fácil de hacer.)
#6 Subestimar el poder de los disparadores. (Ningún comportamiento ocurre sin un detonante.)
#7 Creer que la información conduce a la acción. (Los humanos no somos tan racionales.)
#8 Enfocar metas abstractas en lugar de comportamientos concretos. (Abstracto: ponerse en forma. Concreto: caminar 15 minutos hoy.)
#9 Buscar un cambio de comportamiento para siempre, no por un tiempo corto. (Un periodo establecido funciona mejor que “para siempre”
#10 Asumir que cambiar el comportamiento es difícil. (El cambio de comportamiento no es tan difícil cuando cuentas con el proceso correcto.)
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